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Malattia

Nel corso della vita, la malattia colpisce tutti a più riprese. A prescindere dalla sua frequenza e gravità, la malattia è dunque un rischio quotidiano cui è esposto ogni individuo, e diventa un rischio sociale nel caso di malattie infettive (colera, tubercolosi o – più di recente – AIDS ecc.) o croniche (cancro o affezioni cardiocircolatorie). Poiché ad essere in pericolo in questi casi non è solo la vita del singolo, ma quella di una moltitudine di persone, la prevenzione diventa una priorità politica. La salute e il benessere individuali sono patrimonio della collettività e, in quanto tali, vanno garantiti per salvaguardare l’interesse pubblico. 

Oggi, in caso di malattia, l’aspetto principale è quello dell’assistenza medica, la quale, nel corso degli ultimi secoli, è profondamente mutata. I progressi nel campo dell’igiene, dell’alimentazione e della medicina hanno contribuito a rendere curabili malattie un tempo letali. Dal 1880 al 2010 l’aspettativa media di vita è praticamente raddoppiata in Svizzera, passando da 40 a 84 anni per le donne e a 80 anni per gli uomini. Anche le professioni sanitarie sono cambiate: prima del 1800 la cura della salute era affidata solo raramente a medici qualificati. Per problemi di salute la popolazione si rivolgeva infatti anche a barbieri, chirurghi, levatrici o ad altri guaritori privi di una formazione accademica. La figura del medico, nella sua accezione moderna, nasce nel corso del 19° secolo, quando gli esami medici abilitanti alla professione vengono disciplinati su scala nazionale (1877), promuovendo il monopolio dei medici nel campo della salute. Nello stesso periodo, i ricoveri che ospitano poveri, lebbrosi, mendicanti e delinquenti vengono trasformati in ospedali e cliniche moderne. Parallelamente, vedono la luce strutture specializzate ad esempio in ginecologia e maternità, nella cura di persone affette da malattie polmonari o tubercolosi, o ancora da disturbi psichici. L’assistenza al malato, considerata tradizionalmente una professione femminile e spesso affidata alle suore, viene professionalizzata e posta sotto il controllo dei medici. Nella seconda metà del 20° secolo, lo sviluppo di nuovi farmaci e di tecniche chirurgiche e d’analisi innovative determina un’espansione, una specializzazione e una tecnicizzazione della medicina senza precedenti. Oggigiorno la sanità è uno dei settori economici più importanti, tanto che nei Paesi occidentali industrializzati esso assorbe almeno il 10 per cento del prodotto interno lordo. 

Nuove forme di previdenza: casse di mutuo soccorso e assicurazione malattie

Fino alla fine del 19° secolo sono le famiglie che provvedono all’assistenza delle persone ammalate e si fanno carico dell’onorario dei medici e del costo dei farmaci. Nel caso di malattie gravi, il Comune d’origine può farsi carico di una parte delle spese. Per molto tempo, dunque, soltanto le cerchie più abbienti possono permettersi cure professionali. Con l’industrializzazione e la sempre maggiore diffusione del lavoro salariato viene a crearsi, a metà del 19° secolo, una nuova situazione nella politica sanitaria. I lavoratori salariati affetti da una lunga malattia restano senza salario e, caduti in miseria, sono costretti a ricorrere all’assistenza comunale. È così che, proprio a seguito dello sviluppo del settore industriale, numerose associazioni private e di categoria, sindacati e anche singole imprese costituiscono in molte parti del Paese le cosiddette società di mutuo soccorso, destinate a intervenire a sostegno dei lavoratori in difficoltà. Queste casse si basano sul principio della solidarietà reciproca: i membri versano dei premi e, se si ammalano, ricevono una modesta indennità giornaliera per compensare la perdita del salario. La compensazione della perdita di guadagno è l’obiettivo iniziale delle casse che, tuttavia, con il tempo iniziano anche a farsi carico delle spese per i trattamenti medici. Già prima della Prima Guerra mondiale, le casse di mutuo soccorso conoscono un periodo di forte espansione, tanto che nel 1914 il 10 per cento della popolazione (in prevalenza uomini) è già affiliata ad una cassa malati. Ciò ha ripercussioni anche sugli onorari dei medici i quali, per un numero crescente di pazienti, sono tenuti ad applicare gli accordi tariffali conclusi con le casse malati. 

Nel 1883 il Reich tedesco introduce una nuova forma di previdenza del rischio, che generalizza il modello delle casse di mutuo soccorso a finanziamento privato: si tratta di un’assicurazione malattie sociale, ossia obbligatoria per buona parte della popolazione. Nel 1890 anche in Svizzera viene sancita la base costituzionale per l’introduzione di una simile assicurazione, ma nel 1900 il relativo disegno di legge è bocciato a larga maggioranza in votazione popolare. Il Popolo svizzero respinge così il modello tedesco di assicurazione obbligatoria, con casse malati istituite dalle autorità e un finanziamento tramite deduzioni salariali con la partecipazione dei datori di lavoro. Dopo questa sconfitta, nella revisione della legge del 1912 sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni (LAMI) si rinuncia a introdurre l’obbligo assicurativo. 

La Confederazione decide a quel punto di promuovere il principio assicurativo per via indiretta, concedendo cioè sussidi alle casse malati e autorizzando i Cantoni a introdurre sul proprio territorio l’assicurazione malattie obbligatoria, facoltà questa di cui si avvalgono quasi la metà dei Cantoni ed anche alcune città. Nella maggior parte dei casi, l’assicurazione si limita a coprire i gruppi di persone a rischio – ad esempio bambini e persone a basso reddito – rimborsando il costo delle cure, ma non la perdita di guadagno. In teoria, i Cantoni potrebbero costituire casse malati pubbliche, ma quasi ovunque l’assicurazione malattie obbligatoria viene delegata alle numerose casse esistenti, cosa che contribuisce ad accentuare – e perpetuare fino ad oggi – la frammentazione del settore. Dopo la Prima Guerra mondiale il numero delle persone assicurate contro le malattie aumenta in modo lento ma costante: nel 1940 gli assicurati sono già la metà della popolazione, nel 1980 praticamente la totalità. Tuttavia, ancora alla fine del 20° secolo, la copertura assicurativa della popolazione presenta lacune sia a livello di cure ospedaliere sia d’indennità giornaliera in caso di malattia. Attorno al 1990, infatti, solo la metà dei lavoratori è assicurata contro questo tipo di perdita di guadagno. 

Il lungo cammino verso l’assicurazione obbligatoria

Nel corso del 20° secolo falliscono varie proposte volte ad introdurre l’obbligo generale di assicurarsi contro le malattie. Durante la Seconda Guerra mondiale molte sono le voci che, sulla scia del Piano Beveridge, si levano anche in Svizzera per chiedere un’ampia assicurazione sociale nazionale che copra anche il rischio di malattia. Le proposte presentate non hanno tuttavia alcuna possibilità di successo poiché, sul piano politico, troppo forti sono le riserve di stampo federalistico e i timori di natura finanziaria nei confronti del potenziamento di istituzioni pubbliche centralizzate. Quando, al termine del conflitto, Stati quali la Francia e la Gran Bretagna introducono ampi sistemi di protezione sociale, le autorità svizzere si limitano a focalizzare la propria attività politica sul potenziamento dell’AVS. I piani per un ampliamento dell’assicurazione malattie devono essere accantonati quando, nel 1949, il progetto moderato di modifica della legge per la lotta contro la tubercolosi, volto a riconoscere allo Stato centrale un ruolo più marcato nella politica sanitaria, si infrange contro la volontà popolare. Lo scenario si ripropone nel 1974, quando il Popolo respinge sia l’assicurazione malattie obbligatoria sia una migliore protezione contro rischi particolarmente onerosi connessi alla malattia (quali lunghe degenze ospedaliere o la perdita di guadagno). È solo nel 1994 che viene introdotto l’obbligo di assicurarsi contro le malattie. La nuova legge sull’assicurazione malattie (LAMal) copre le spese in caso di ricovero ospedaliero, ma non prevede tuttora l’obbligo di assicurare la perdita di guadagno, contrariamente alla maggioranza dei Paesi europei. L’obbligo di continuare a versare il salario per un determinato periodo di tempo è previsto unicamente dal Codice delle obbligazioni o dai contratti collettivi di lavoro. Le persone che ne hanno i mezzi possono stipulare assicurazioni complementari private per coprire il rischio di perdita di guadagno. 

La tarda introduzione dell’obbligo generale di assicurarsi contro le malattie e la quota relativamente elevata di partecipazione degli assicurati accomunano lo sviluppo del sistema sanitario svizzero a quello degli Stati Uniti. Per esempio, anche negli Stati Uniti predominanole assicurazioni malattie private. L’obbligo generale di assicurarsi contro le malattie verrà introdotto ancora più tardi che in Svizzera. Diversamente dagli Stati Uniti, nel nostro Paese con la LAMI le prestazioni e il finanziamento degli assicuratori privati sono disciplinati già dal 1912; inoltre tutti gli assicurati di una cassa malati, e non solo quelli bisognosi, beneficiano dei contributi finanziari statali. Con il ruolo tradizionalmente importante rivestito dagliistituti di diritto privato nati su iniziativa della società civile, come casse malati e società di mutuo soccorso, la Svizzera è paragonabile anche alla Germania e alla Francia.Se nel nostro Paese e in Germania ad essere responsabili per l’acquisizione dei mezzi finanziari sono principalmente le casse malati e, in fin dei conti, gli assicurati, sia il sistema sanitario francese che quello britannico puntano maggiormente sui contributi fiscali statali. La Svizzera si distingue invece da sistemi centralizzati come per esempio il National Health Servicein Gran Bretagna. Complessivamente, nel raffronto internazionale essa si contraddistingue per il ruolo importantissimo svolto dalle istituzioni private e il carattere federalistico del sistema sanitario. La vigilanza sui servizi della sanità pubblica incombe ai direttori cantonali della sanità, la cui competenza è però limitata dalla LAMal. La Confederazione emana le leggi quadro, mentre i Cantoni sono responsabili per le disposizioni di esecuzione e l’attuazione. Per questo motivo i premi delle casse malati variano a seconda del Cantone.

A lungo andare, l’introduzione dell’assicurazione malattie fa salire la domanda di prestazioni mediche. Le fasce a basso reddito, che in precedenza ricorrevano a un medico solo in situazioni d’emergenza, possono ora accedere più facilmente all’assistenza sanitaria grazie soprattutto alle assicurazioni obbligatorie a livello cantonale e cittadino. Tutto ciò si traduce, logicamente, in un aumento dei costi sanitari. Già nel periodo fra le due Guerre mondiali iniziano a levarsi voci critiche nei confronti dell’incremento dei costi, e le casse malati reagiscono limitando il catalogo delle prestazioni e aumentando la partecipazione degli assicurati alle spese. Una nuova esplosione dei costi si verifica nel Dopoguerra per effetto dei rapidi progressi in campo medico e tecnico, dell’ampliamento dell’assistenza ospedaliera e dello sviluppo dell’industria farmaceutica. In poco più di vent’anni (1966–1989) la spesa delle casse malati subisce un incremento di un fattore 8,6, mentre nello stesso periodo i salari aumentano di un fattore 3,6 e i prezzi al consumo di un fattore 2,4. 

Fino alla metà degli anni 1960 l’incremento dei costi della salute viene considerato un effetto collaterale del boom economico, poiché il benessere crescente non può non tradursi in un sistema sanitario moderno. È la crisi economica della metà degli anni 1970 a dare il via ai primi seri tentativi di contenere la spesa sanitaria. Nel 1977 la Confederazione congela i sussidi alle casse malati, inducendo, tuttavia, una nuova impennata dei premi per le persone assicurate. La LAMal del 1994 rafforza questa tendenza. Essa colma diverse lacune a livello di prestazioni e rafforza i concetti di contenimento dei costi e di gestione economica del settore sanitario. Le disposizioni della LAMal prevedono, tra l’altro, la promozione di modelli assicurativi alternativi volti a ridurre i costi, una maggiore partecipazione ai costi da parte delle persone assicurate (franchigia, aliquota percentuale) e il miglioramento della trasparenza e del contenimento dei costi. Queste misure, però, si rivelano ben presto insufficienti (come emerge da un’analisi condotta nel 2001) e la situazione viene ulteriormente complicata dalla crescente difficoltà di trovare un’intesa politica per conciliare gli interessi di tutte le parti coinvolte (Cantoni, casse malati, industria farmaceutica, organizzazioni di pazienti, medici e ospedali), il che causa il fallimento di diversi progetti tesi a ridurre i costi. Nel 2010 l’Assemblea federale respinge così un pacchetto di misure di contenimento dei costi. Nel 2012 il Popolo boccia il progetto «Managed Care». Una serie di iniziative degli ambiti di sinistra punta invece in un’altra direzione e chiede l’introduzione di una cassa malati pubblica unica. L’idea viene però bocciata alle urne nel 2014. Nel 2013 il Consiglio federale presenta il pacchetto di misure «Sanità2020» i cui obiettivi sono migliorare le cure per le persone anziane, rafforzare la prevenzione e introdurre strutture più trasparenti e meglio gestibili. Stabilizzare i costi della salute senza ridurre in modo sostanziale le prestazioni resta il nodo da sciogliere nell’ambito dell’assicurazione malattie sociale.

> L'assicurazione malattie in cifre

Literatur / Bibliographie / Bibliografia / References: Lengwiler Martin, Rothenbühler Verena (2004), Macht und Ohnmacht der Ärzteschaft. Geschichte des Zürcher Ärzteverbands im 20. Jahrhundert, Zürich; Alber Jens, Bernardi-Schenkluhn, Brigitte (1992), Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich. Bundesrepublik Deutschland, Schweiz, Frankreich, Italien, Grossbritannien, Frankfurt am Main 1992. HLS / DHS / DSS: Assicurazione malattia; Sanità. 

(05/2020)