Gli ospedali nel Medioevo e nell'Età moderna

Dalla loro nascita fino ad arrivare al 19º secolo, gli ospedali non sono solo riservati alla cura dei malati, ma servono anche a fornire assistenza in generale a tutti i bisognosi sia locali che stranieri: abitanti anziani o poveri di cui i familiari non possono occuparsi, persone in transito e pellegrini. Sono inizialmente gestiti da chiese o conventi e il loro carattere è piuttosto quello di ricoveri per indigenti ed emarginati. A partire dal 1300, in molti luoghi l’amministrazione degli ospedali passa ai Comuni e alle città, seppure spesso il personale continui ad essere formato da religiosi. Gli istituti di cura e assistenza possiedono in molti casi grandi proprietà terriere e nelle regioni protestanti beneficiano della secolarizzazione dei possedimenti della Chiesa. Inoltre, a partire dal 17º e 18º secolo usufruiscono delle donazioni provenienti dai ceti più elevati. Nel corso del 18º secolo in molte città si procede alla costruzione di nuovi ospedali o alla ristrutturazione di quelli esistenti secondo un principio sempre più netto di separazione spaziale dei gruppi di bisognosi (uomini e donne, sani e malati). Negli ospedali di confessione cattolica l’assistenza ai malati è spesso assunta dai membri di ordini e congregazioni.

Gli ospedali nel panorama degli istituti del 19º secolo

Se fino al 19º secolo gli ospedali rimangono ricoveri per l’assistenza ad anziani, bisognosi, malati e persone con disabilità fisiche o psichiche, nel corso di questo secolo si assiste a una forte crescita del settore degli istituti e dei ricoveri. Sulla scia del dibattito borghese di riforma sociale vengono creati istituti sempre più specializzati su determinati gruppi di bisognosi, una tendenza che risponde sia all’esigenza di fornire assistenza e cure mirate sia alla necessità di controllo dell’ordine pubblico.

Nel contesto di questo sviluppo l’opera ospedaliera rimane l’istituzione responsabile per la cura dei malati. Accanto a questi istituti generici vengono fondate cliniche gestite dalle università, il cui scopo principale è di formare gli studenti di medicina e dove la cura dei pazienti è esplicitamente di competenza dei medici. La diagnostica e le terapie sperimentate al loro interno pongono nuovi parametri per tutti gli ospedali, che si specializzano nella cura delle malattie, introducendo l’assunzione di personale medico fisso e migliorando i metodi di diagnosi, di cura e di assistenza. Discipline specialistiche come la chirurgia fanno passi da gigante, e si consolida vieppiù la differenziazione degli spazi in funzione della suddivisione in reparti. A partire dagli anni 1830, per rispondere alla crescente domanda, si costruiscono ospedali anche in zone rurali con il coinvolgimento, per la prima volta, dei Cantoni nell’opera ospedaliera.

Gli ospedali e lo Stato sociale

Nonostante lo sviluppo conosciuto nel secolo precedente, all’inizio del 20º secolo gli ospedali non godono ancora di molto prestigio, considerati perlopiù istituzioni caritatevoli che si occupano principalmente di una clientela di impoveriti. Chi può permettersi la visita di un medico a domicilio non si reca in ospedale. Molti ospedali inoltre dipendono ancora fortemente dalle donazioni private.

A partire dal 1914, in seguito all’introduzione parziale della legge federale sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni, ha inizio un progressivo mutamento nell’ambito del finanziamento degli ospedali. Dato che la promozione del sistema delle casse malati è portata avanti con sovvenzioni federali, i contributi assicurativi acquisiscono un’importanza sempre maggiore per il finanziamento degli ospedali. Si tratta tuttavia di un processo molto lungo, poiché l’assicurazione malattie rimane facoltativa sia a livello federale che nella maggior parte dei Cantoni e prende dunque piede solo lentamente (fino al 1945 solo circa il 50 per cento della popolazione è assicurato).

Oltre ai mutamenti a livello di finanziamento, nel periodo tra le due Guerre mondiali cambia anche la composizione del personale ospedaliero, con un coinvolgimento più marcato dei medici assistenti in formazione e una professionalizzazione del personale di cura grazie ad apposite scuole, che vanno a sostituire progressivamente le religiose impiegate come infermiere.

A partire dagli anni 1950, sull’onda dell’alta congiuntura i Cantoni equipaggiano i propri ospedali della tecnica necessaria e fondano nuovi nosocomi regionali e distrettuali. Vengono applicati nuovi metodi di cura e introdotti nuovi farmaci. Sebbene il numero di letti d’ospedale e di giorni di malattia crescano lievemente, aumenta notevolmente la frequenza di visite in ospedale e cala la durata dei ricoveri. Dell’accelerazione che l’ampliamento del sistema sanitario conosce nel secondo Dopoguerra beneficiano anche i medici, in particolare quelli impiegati negli ospedali, il cui numero aumenta maggiormente rispetto al gruppo di medici di famiglia liberi professionisti.

Gli sviluppi descritti producono un importante aumento dei costi ospedalieri: la voce più significativa dei bilanci è quella delle innovazioni nell’ambito delle apparecchiature e dei farmaci. I costi sono coperti dagli enti pubblici e dai pazienti, che in sempre più casi beneficiano di un’assicurazione malattie: in soli 15 anni la percentuale di assicurati passa infatti dal 50 per cento circa del 1945 all’80 per cento. Pur essendone i principali finanziatori, i Cantoni non obbligano gli ospedali a coordinare le proprie prestazioni o a razionalizzare la gestione degli istituti. Nonostante il progressivo aumento dei costi, l’ampliamento del sistema ospedaliero rimane politicamente indiscusso. Infatti, la politica di investire i ricavi del benessere conquistato grazie all’alta congiuntura nel miglioramento della qualità del sistema sanitario è molto popolare in una fetta importante della popolazione. Nel 1964 la Confederazione ridefinisce il finanziamento dei costi della salute commisurando le sovvenzioni federali alle casse malati all’evoluzione delle loro spese. La diretta conseguenza della modifica è l’ampliamento da parte degli ospedali e delle casse malati delle prestazioni dell’assicurazione di base.

Le riforme ospedaliere negli anni 1970

A seguito della recessione negli anni 1974 e 1975, che segna la fine di un’alta congiuntura durata insolitamente a lungo, lo sguardo ai costi ospedalieri e della salute si fa sempre più critico. I Cantoni adottano dunque una serie di misure per cercare di contenere l’aumento: vengono per esempio ristrutturate le infrastrutture ospedaliere per eliminare i doppioni. Nel 1996 vengono introdotti elenchi che stabiliscono in quali ospedali le cure prestate sono coperte dall’assicurazione malattie obbligatoria. Nonostante l’opposizione da parte della popolazione toccata dalla chiusura di alcuni ospedali, dal 1998 al 2014 il numero dei nosocomi e di cliniche specializzate viene ridotto da 378 a 289 con la soppressione del 20 per cento circa del numero di letti.

Ulteriori sforzi per cercare di attenuare l’aumento dei costi puntano alla razionalizzazione delle risorse attraverso un nuovo sistema di finanziamento degli ospedali volto a garantire un utilizzo più moderato delle risorse disponibili e a stimolare la concorrenza tra gli ospedali. A partire dal 2012 il finanziamento non è più destinato direttamente agli ospedali, ma va a coprire le prestazioni da questi prestati attraverso importi forfettari per singolo caso. L’entità degli importi forfettari è determinata in funzione della diagnosi del trattamento a cui il paziente deve sottoporsi. I costi delle terapie che rientrano nell’assicurazione di base sono coperti al massimo fino al 45 per cento dalle assicurazioni e almeno per il 55 per cento dagli enti pubblici. Il 10 per cento degli importi forfettari per singolo caso è destinato alla copertura degli investimenti degli ospedali. Nel 2009, inoltre, i Cantoni si impegnano a coordinare la medicina di punta (reparti altamente specializzati) al di là dei propri confini.

Al momento non è ancora possibile stabilire se questo tipo di misure produrranno un contenimento dei costi e quali altri effetti avranno.